Директору
ТОВ «ХОСТЛАБ»
Мельник Л. М.
Я, __________________________________________________________
(прізвище ім'я по батькові)
прошу розірвати договір     __________________     починаючи з
(номер договору)
“____”___________ 20__р.   і повернути залишок невитрачених
(дата розірвання договору)
грошових коштів  на зазначені нижче реквізити:
Отримувач: _________________________________________________
Код отримувача: _______________________ МФО: ________________
Рахунок отримувача: _________________________________________
Призначення платежу:_________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Копію паспорта додаю.
____________________________
(прізвище ім'я по батькові)	/__________________________/
(підпис)	
	"____"________________ 20 ___ г.
(дата)