Директору
ТОВ «ХОСТЛАБ»
Мельник Л. М.
Я, __________________________________________________________
(прізвище ім'я по батькові)
прошу повернути залишок невитрачених коштів по
договору: __________________ у розмірі ___________ грн. ____ коп.
(номер договору) 			            (сума повернення)
на вказані нижче реквізити:
Отримувач: _________________________________________________
Код отримувача: _______________________ МФО: ________________
Рахунок отримувача: _________________________________________
Призначення платежу:_________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Копію паспорта додаю.
____________________________
(прізвище ім'я по батькові)	/__________________________/
(підпис)	
	"____"________________ 20 ___ р.
(дата)